Declaración Jurada COVID-19 - Desafío al Valle del Río Pinto
Fecha de Realización: 30/04/2021
Declaro que la información suministrada por mi persona es veraz.
Asimismo, tengo conocimiento sobre las consecuencias legales hacia mi persona y la comunidad que puedan ocurrir al falsear la información aquí vertida.
Firma:  
Aclaración:
Datos Personales
Apellido y Nombres:
Dni:
Edad:
Nacionalidad:
Ciudad de Origen:
¿Presenta alguno de los siguientes síntomas? (Marcar con una X)

Temperatura:
Completa organización al retirar kit
SI
NO

 
 
Tos:
 
 
Falta de aire:
 
 
Anorexia:
 
 
Mialgias:
 
 
Pérdida de gusto:
 
 
Pérdida de olfato:
 
 
¿Estuvo en contacto con un caso sospechoso o confirmado de COVID-19?:
(Marcar con una X)
SI
NO

 
 
¿Es Ud. Personal de Salud?:
(Marcar con una X)
SI
NO