| Fecha de Realización: | 03-05-2026 | ||
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Declaro que la información suministrada por mi persona es veraz.
Asimismo, tengo conocimiento sobre las consecuencias legales hacia mi persona y la comunidad que puedan ocurrir al falsear la información aquí vertida. |
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| Firma: | |||
| Aclaración: | |||
| Datos Personales | |||
| Apellido y Nombres: | |||
| Dni: | |||
| Edad: | |||
| Nacionalidad: | |||
| Ciudad de Origen: | |||
| ¿Presenta alguno de los siguientes síntomas? (Marcar con una X) | |||
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Temperatura: |
Completa organización al retirar kit SI NO |
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| Tos: |
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| Falta de aire: |
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| Anorexia: |
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| Mialgias: |
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| Pérdida de gusto: |
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| Pérdida de olfato: |
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¿Estuvo en contacto con un caso sospechoso o confirmado de COVID-19?: (Marcar con una X) |
SI NO |
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¿Es Ud. Personal de Salud?: (Marcar con una X) |
SI NO |
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Declaración Jurada COVID-19 - Desafío al Valle del Río Pinto
#05/2025