Fecha de Realización: | 28-04-2024 | ||
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Declaro que la información suministrada por mi persona es veraz.
Asimismo, tengo conocimiento sobre las consecuencias legales hacia mi persona y la comunidad que puedan ocurrir al falsear la información aquí vertida. |
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Firma: | |||
Aclaración: | |||
Datos Personales | |||
Apellido y Nombres: | |||
Dni: | |||
Edad: | |||
Nacionalidad: | |||
Ciudad de Origen: | |||
¿Presenta alguno de los siguientes síntomas? (Marcar con una X) | |||
Temperatura: |
Completa organización al retirar kit SI NO |
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Tos: |
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Falta de aire: |
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Anorexia: |
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Mialgias: |
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Pérdida de gusto: |
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Pérdida de olfato: |
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¿Estuvo en contacto con un caso sospechoso o confirmado de COVID-19?: (Marcar con una X) |
SI NO |
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¿Es Ud. Personal de Salud?: (Marcar con una X) |
SI NO |